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jeudi, août 18, 2022

Infectiologie, rééducation, psychiatrie… Quels traitements pour soigner le « Covid long » ?

« Ce que nous savons, c’est que nous avons encore beaucoup à apprendre ». Médecins et scientifiques répondent par cette litote prudente lorsqu’il s’agit d’aborder les pistes de traitement du Covid long. « Les mécanismes physiopathologiques qui pourraient expliquer les symptômes persistants après l’infection au Covid-19 sont encore très mal compris », résume Dominique Le Guludec, la présidente de la Haute autorité de santé (HAS). En d’autres termes, les spécialistes ne sont pas encore parvenus à déterminer comment le Sars-CoV-2 conduit certains patients à souffrir pendant des semaines, voire des mois, de troubles le plus souvent pulmonaires, neuropsychiatriques, cardiovasculaires ou gastro-intestinaux se manifestant par une galaxie de symptômes persistants : épuisement, maux de crânes, perte d’équilibre et de concentration, déprime, anxiété, insomnie, agueusie, diarrhées, essoufflement… La liste est encore longue (plus de 200). 

 

Les études sur le sujet manquent, mais plusieurs hypothèses se dessinent. Ces symptômes pourraient être liés à des réactions inflammatoires, comme le suggère une étude publiée le 1er janvier dans CELL, ainsi qu’à des phénomènes auto-immuns, voire à la persistance du virus dans le corps, propose une autre étude publiée dans Nature, ou encore des microthrombi, une atteinte des vaisseaux sanguins. « Les troubles fonctionnels (somatiques) et le contexte pandémique figurent aussi parmi les hypothèses qui expliqueraient la persistance des symptômes, ou leur aggravation », ajoute le Dr. Olivier Robineau, spécialiste des maladies infectieuses. « Mais tant que nous n’aurons pas identifié les mécanismes sous-jacents, nous ne pourrons que proposer des traitements symptomatiques (qui agissent sur les symptômes), mais pas de traitements spécifiques (qui soignent la maladie), souligne Mathieu Molimard, chef de service de pharmacologie médicale au CHU de Bordeaux. Si la perte d’odorat s’explique par une atteinte des nerfs, il faut pratiquer de la rééducation olfactive, si l’épuisement est provoqué par des mécanismes inflammatoires, comme la persistance de cytokines, il faut prescrire des anti-inflammatoires, etc. » 

Le Covid long n’est pas une maladie, mais des solutions existent

Ce flou explique pourquoi le « Covid long » n’est pas défini en tant que maladie. Le terme fait d’ailleurs débat. Ne faudrait-il pas plutôt parler « des Covid longs », ou de « syndrome post-Covid », voire de « symptômes persistants après l’infection » ? L’autre difficulté concerne la durée. Les symptômes persistent quelques semaines chez certains patients, quand d’autres sont toujours en arrêt maladie plus d’un an après l’infection, incapables de reprendre leur travail, ni de mener une vie normale… Alors où faut-il placer la barre ? « Il y a probablement deux types de patients : ceux pour lesquels les symptômes de la maladie initiale vont persister de quatre à douze semaines avec une cinétique de récupération lente mais réelle, ce que nous appelons « Covid long » et des patients ayant développé des symptômes pendant ou après l’infection qui persistent pendant plus de douze semaines et qui ne peuvent être expliqués par un autre diagnostic, ce qu’on appelle « post-Covid », une évolution souvent fluctuante, une amélioration très lente et des risques de séquelles fixées », nous indique la Direction générale de la Santé. En fonction de ces critères, l’OMS estime à 25% la fréquence de « Covid long » et à 10% la fréquence de « post-Covid ». 

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En attendant une meilleure compréhension du phénomène, et parce qu’il faut bien répondre à la souffrance des patients, les médecins élaborent des stratégies de soins. A Tourcoing, un centre Covid long a été mis en place. Le Dr. Olivier Robineau, spécialiste des maladies infectieuses, y accueille les patients. Il les écoute d’abord longuement, et détermine si leurs symptômes ne peuvent pas s’expliquer par une autre maladie – « C’est le cas pour 15% d’entre eux environ », précise-t-il, avant, si besoin, de prescrire des examens complémentaires. Dans le cas contraire, il détaille l’état actuel de la science, puis leur propose des traitements : consultations psychologiques, séances de kinésithérapies de réadaptation à l’effort et à la respiration, antidouleurs. « L’idéal serait de pouvoir organiser une journée entière avec des consultations pluridisciplinaires, puis, en fonction du bilan, de les rediriger vers la médecine de ville, avec un réseau de praticiens que nous commençons d’ailleurs à former grâce à des webinaires », détaille-t-il.  

Infectiologie, rééducation physique et psychiatrie

Cette idée a déjà été mise en pratique à l’hôpital de l’Hôtel-Dieu (Paris, AP-HP), via le protocole CASPER : les patients dont le dossier est retenu passent une demi-journée sur place. Ils bénéficient de trois consultations : avec un infectiologue ou un médecin interniste qui vérifie si d’autres diagnostics expliquent leurs symptômes et recherchent des séquelles organiques du Covid, un médecin du sport ou un enseignant en activité physique adaptée (EAPA) qui évalue leurs aptitudes physiques – équilibre, coordination, force musculaire – et, enfin, un psychiatre.  

« Nous menons une évaluation générale sur le retentissement psychologique des symptômes persistants, qui peuvent inclure la dépression ou l’anxiété par exemple, et s’il faut les traiter détaille le psychiatre Clément Gouraud. Nous tentons également d’identifier l’éventuelle présence de freins cognitifs à la mise en place d’une réhabilitation adaptée, dans une démarche d’accompagnement des patients ». En d’autres termes, les psychiatres expliquent aux patients comment leur propre perception de leur état de santé peut influencer l’évolution de leurs symptômes et comment des mécanismes de cercle vicieux peuvent se mettre en place. Une démarche qu’encourage Dominique Le Guludec : « Peu importe si le Covid est la cause de la dépression et de l’anxiété ou si ces dernières sont les conséquences des symptômes persistants, l’important est de reconnaître la souffrance, l’accompagner et faire en sorte que ça aille mieux ».  

Idem sur le plan musculaire. Si les médecins du sport et les EAPA prennent en considération l’hypothèse selon laquelle les douleurs musculaires et la fatigue persistantes peuvent être causées par le Covid, ils expliquent aussi aux patients que les mois d’inactivités après l’infection induisent une réduction musculaire et une perte d’habitude à l’effort, qu’il faut alors progressivement réintroduire. Mais chaque médecin, quelle que soit sa spécialité, marche sur des oeufs, parce que de nombreux patients se sont heurtés à un corps médical qui a trop souvent « psychologisé » leurs symptômes. « Face à la proposition d’une participation psychologique par des membres du corps médical, certains malades ont expérimenté un fort sentiment de non-reconnaissance des symptômes et de leur retentissement », analyse Clément Gouraud. 

Un combat sur la durée

Une fois cette journée effectuée à l’Hôtel-Dieu, la plupart des patients sont redirigés vers des structures adaptées, en fonction des besoins. Mais 10 à 15% des personnes évaluées rejoignent un programme personnalisé de retour à l’effort, de travail musculaire, articulaire, etc. Deux a trois séances hebdomadaires se déroulent à l’hôpital, pendant six à neuf semaines, encadrées par des EAPA. Les patients interrogés sur place sont unanimes : l’écoute de l’équipe est excellente et les résultats extrêmement encourageants. L’un d’eux s’interroge pourtant : « que se passera-t-il après ? ».  

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« A la sortie du programme, nous nous devons d’orienter les patients vers une structure adaptée, près de chez eux et qui leur propose une activité qui les attire avec des éducateurs formés, précise la Pr. Patricia Thoreux, chirurgienne et chef de ce service de l’Hôtel-Dieu. Il existe notamment des structures labellisées par le Ministère des Sports à travers toute la France (Maisons Sport Santé) ou en Ile de France avec le Label Prescriforme (Agence régionale de Santé) ». Les clubs et associations sportives qui disposent d’éducateurs formés à la prise en charge des patients sont également labellisés. Quoi qu’il en soit, « Les patients doivent avoir un mental d’acier « , estime Olivier Robineau. Et s’armer de patience, en attendant que les chercheurs et médecins comprennent mieux les symptômes persistants post-Covid. 

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