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mercredi, juillet 6, 2022

« Nos services fonctionnent toujours plus difficilement » : le cri d’alarme d’un psychiatre

Droit de suite. En 2018, un collectif de médecins, sous l’égide de la Fondation FondaMental et de l’Institut Montaigne, signait un livre-choc sur la faillite de la santé mentale en France : « Psychiatrie, l’état d’urgence ». L’Express avait alors longuement interrogé l’un de ses co-auteurs, le Pr Pierre-Michel Llorca, chef de service au CHU de Clermont-Ferrand. Ce spécialiste, également directeur des soins de la Fondation, nous avait détaillé les très grandes difficultés auxquelles lui et ses collègues un peu partout en France étaient confrontés – paupérisation des services hospitaliers publics, désaffection des jeunes médecins et des soignants pour cette spécialité complexe et exigeante, mauvaise allocation des moyens… Avec surtout pour conséquence des délais d’accès aux soins à rallonge pour les malades, premières victimes de cette crise. 

Face à l’urgence, la ministre de la Santé Agnès Buzyn avait annoncé début 2019 des moyens financiers supplémentaires, la création de nouveaux postes et la nomination d’un « délégué ministériel à la psychiatrie et à la santé mentale ». Quelques autres réformes ont été engagées – expérimentations du remboursement des séances chez le psychologue, apparition des infirmiers de pratique avancée en psychiatrie… Mais depuis, la crise du Covid, avec son lot de confinements et de restrictions, est passée par là, accentuant les besoins de la population. Alors que s’ouvrent aujourd’hui les Assises de la santé mentale, les réformes lancées voilà près de deux ans ont-elles changé la donne ? L’Express est retourné poser la question au Pr Pierre-Michel Llorca. Son bilan : plutôt mitigé, entre avancées, mesures restées au milieu du gué, et difficultés accrues.  

L’Express. Voilà deux ans, vous appeliez à un vaste plan en faveur de la santé mentale. Avez-vous l’impression d’avoir été entendu ?  

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Pierre-Michel Llorca. Il y a eu des avancées, mais nous sommes encore loin du compte sur de nombreux points. Nous avions notamment souhaité la création d’une agence interministérielle. Finalement, c’est un délégué ministériel qui a été nommé. Frank Bellivier dispose d’une petite équipe, mais il joue un vrai rôle de coordination. Les moyens du Fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie ont été beaucoup augmentés, de 10 millions d’euros en 2019 à 20 millions d’euros l’an dernier et cette année. La délégation a facilité l’usage de ces fonds. Néanmoins, la santé mentale touche de nombreux domaines, et nous pensons toujours qu’une logique interministérielle serait préférable.  

Le deuxième élément concret qui commence à avoir un effet positif a été la création d’une nouvelle profession, les infirmiers de pratique avancée en psychiatrie. Les décrets d’application ont été pris en 2019, et les premières promotions, de grade master, commencent à arriver sur le marché du travail. Ces professionnels possèdent des compétences spécifiques et complémentaires des nôtres : renouvellement d’ordonnances, prescription d’examens complémentaires, éducation à la santé, animation réseau… C’est très important, mais malheureusement, nous restons dans un entre-deux : leur rémunération, dans le public comme en libéral, est peu attractive. Si l’on n’y prend pas garde, la montagne accouchera d’une souris.  

D’autres annonces se sont-elles finalement avérées décevantes ?  

Le remboursement des psychothérapies. L’enjeu est de taille car nous savons depuis longtemps que beaucoup de psychiatres libéraux réalisent des psychothérapies pour que leurs patients, qui sont alors remboursés, puissent bénéficier de ces soins. Ces tâches devraient pourtant également relever des psychologues. Cette mauvaise utilisation des moyens explique qu’il soit particulièrement difficile d’obtenir un rendez-vous avec un médecin, alors que nous faisons partie des pays qui comptent le plus de psychiatres par habitant. 

Les pouvoirs publics ont fini par en prendre conscience et par annoncer des expérimentations régionales sur le remboursement des psychothérapies par les psychologues. Le sujet a donc été mis sur la table, ce qui est positif. Mais on aboutit à une valorisation de l’acte ridicule, de l’ordre de 20 euros la demi-heure. Il n’est pas raisonnable de penser que les psychologues vont accepter ce type de tarif. Le résultat, c’est que pour le moment, les psychothérapies ne sont toujours pas remboursées, car aucun accord n’est conclu.  

« Les difficultés s’auto-entretiennent »

Qu’en est-il de l’hôpital ?  

Comme dans toutes les spécialités, les conditions d’accueil se sont beaucoup dégradées. L’épidémie de Covid n’a rien arrangé, bien entendu. Malgré les annonces du Ségur de la Santé, nous connaissons toujours autant de difficultés de recrutement. Elles se sont même accentuées. Ce n’est pas spécifique à la psychiatrie, mais c’est certainement plus marqué pour notre activité. En Auvergne par exemple, nous avons dans certains services de 20 à 25% de postes médicaux vacants. Sans parler de l’absentéisme, de l’ordre de 10% à 15% des personnes soignants.  

Dans ces conditions, il est difficile de maintenir toutes nos activités. Pas plus tard que cette semaine, nous évoquions avec la direction de ma établissement la possibilité de fermer une unité. Mais quand vous fermez des lits, vous avez moins de capacités d’accueil en aval des urgences, les délais d’attente s’allongent… Les difficultés s’auto-entretiennent : dans ces conditions, un certain nombre de jeunes médecins trouvent plus intéressant d’aller travailler en libéral, ou de quitter leur poste à l’hôpital pour faire des missions d’intérim. Ils gagnent mieux leur vie, tout en ayant moins de contraintes. Tous ces sujets ont été évoqués mais jamais traités. En attendant, nos services fonctionnent de plus en plus difficilement.  

Globalement, la prise en charge des patients est donc loin de s’améliorer… 

Au niveau national, de réels progrès sont à noter dans la prévention des suicides. Avec notamment la généralisation du dispositif « VigilanS », dont l’objectif est de garder le contact avec les personnes qui ont tenté de se tuer, ou avec la création d’un numéro national d’information sur le suicide. Mais pour le reste, les évolutions demeurent très hétérogènes. Globalement, il y a toujours beaucoup d’attente pour obtenir des rendez-vous. Deux, trois mois, parfois plus quand il s’agit de soins très spécialisés. Dans certains endroits, les acteurs locaux ont pu se saisir d’un nouveau dispositif, les communautés territoriales de santé mentale, qui ont poussé les soignants à mieux s’organiser, à développer de nouvelles offres. Mais cela reste très variable. Ici par exemple, le projet territorial a permis d’améliorer l’accès aux soins et l’hébergement des personnes en situation de précarité souffrant de troubles psychiatriques. En revanche, nous n’avons pas progressé sur la prise en charge des urgences, qui reste scindée entre la ville et l’hôpital, sans réelle fluidité ni coordination. Au niveau régional, il y a eu une véritable amélioration de l’offre de psychiatrie périnatale. C’est très important, car on sait à quel point il s’agit d’une période sensible. Mais je suis sûr que l’on ne retrouve pas ces avancées partout, sur tout le territoire.  

« Une réflexion à mener sur la répartition des soins entre hôpital et secteur libéral »

Qu’en est-il des consultations en centre médico-psychologiques (CMP), qui sont souvent la première ligne d’accès aux soins pour de nombreux patients ?  

Là aussi, des efforts ont été faits. Localement, certains mettent en place des plages pour les accueils d’urgence. Mais c’est toujours la même chose : on se heurte aux problèmes de démographie médicale. Quand vous n’avez pas de médecins disponibles, il faut du temps pour obtenir des rendez-vous. Une mission avait été lancée sur les CMP par Agnès Buzyn, mais la plupart des recommandations n’ont pas été suivies d’effet. 

Il y a vraiment une réflexion à mener en France sur la répartition de l’accueil des malades entre les structures publiques – hôpitaux et CMP – et les psychiatres qui exercent en libéral. Une première étape était attendue avec la réforme du financement des établissements de soins, qui devait concerner aussi bien les hôpitaux que les cliniques, mais elle n’a pas encore débouché sur des mesures concrètes.  

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Qu’attendez-vous des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie qui se tiennent demain et après-demain ?  

Le point positif, c’est quand même que le gouvernement témoigne avec cet événement de sa préoccupation pour la psychiatrie. Si des moyens supplémentaires sont annoncés, tant mieux. Mais nous attendons surtout la volonté de faire avancer les différents dossiers en suspens : le remboursement des psychothérapies, l’articulation public-privé, l’attractivité de l’hôpital…  

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